北医三院智能化创新案例浅析
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胡 牧  2017-08-15

在信息时代,智能化创新是一家医院提升效率、优化服务的必由之路。平均住院日能够反映一个医院的医疗服务管理水平,北医三院在缩短平均住院日方面下大力气,并取得了可喜的成绩。多年来,通过引进DRG(诊断相关组)和采取临床路径等管理工具,提升医院的诊疗管理水平,达到了提升效率和服务质量的目的。

以缩短平均住院日为契机推进智能化创新

理论上讲,不断缩短平均住院日,会增大医疗风险。20年前,北医三院推进缩短平均住院日,处处遇到难题,通过保质提效的不断努力,现在北医三院已将其降到5.2天,预计还会降一半。

缩短平均住院日最初面临许多问题,如结构问题、资源投入问题、服务流程和业务流程变更问题等等。随着结果评价能力提升,效率不断提高,质量不断得到改善,缩短平均住院日逐渐成为现实。回顾20多年的发展历程,当时缩短平均住院日的主要目标是缓解医疗服务需方和供方的矛盾,缓解管理者和被管理者之间的矛盾。平均住院日是整个医院管理中最核心的一个指标,既能反映效率,也同时能反映质量,医院提高效率就从这一指标抓起。

20年前医疗服务质量最好的北京协和医院,它的平均住院日为18天,而当时在这一指标上,北医三院尚属“三流”。经过努力,2005年北医三院达到了北京市的最好水平,平均住院日在10天左右,而2005年全国医院平均住院日的最好成绩是8.5天。2008年,医院在平均住院日上达到了全国最好的水平。目前,美国医院平均住院日的最好成绩是2.77天,希望不远的将来北医三院能赶上这一水平。

在缩短平均住院日的过程中,北医三院遇到了一系列的挑战。医院为了鼓励科室提高效率,住院患者每多出院一个奖励500元,接下来的几年平均住院日每年都以两天的速度下降,28天很快降到15天左右。然而,20022005年平均住院日停滞在了10天左右。经过调查发现,医院设置的指标有问题,存在“鞭打快牛”的现象。各科室每年的指标一样,都是缩短平均住院日0.5,这一数据本就领先的科室平均住院日已经与国际接轨,再下降很困难,而一些效率较低的科室按照这一要求,以前平均住院日下降得程度不够,与目标水平差距较大,这时稍加努力,就能完成平均住院日缩短的指标,而其平均住院日仍和国际水平差很远。根据当时的实际情况,笔者引进了澳大利亚常用的DRG进行精细化管理。同时采用标杆法,通过与澳大利亚各个病例组平均住院日比较,帮助制定科室缩短平均住院日计划。同时,临床科室也对医院各个服务流程环节提出了问题,如检查预约时间较长、检验出报告时间不及时、院内感染控制等等。北医三院为了实现缩短平均住院日这一目标,提出以住院患者核心操作实施时间为准,患者入院24小时内必须完成全部术前准备的具体要求,要求各科医技全力配合,建立了相互协作的工作体系,解决了医务人员在缩短平均住院日工作中所面临的问题。

医院服务管理的流程控制离不开信息技术的支持。为了提高临床效率,北医三院先后引进了一系列的信息系统,包括医师工作站、电子病历、临床路径、护理移动工作站。以护理移动工作站引进为例,引进前,临床路径完成率非常低,医嘱的下达时间和操作记录时间不能匹配,引进了移动工作站后,提高了项目计划和执行匹配准确性,大大提高了临床路径的完成率。截至目前,北医三院有100多个子信息系统,医疗实践中,已经实现医生利用平板电脑开医嘱,使下达医嘱时间更加准确。同时,许多信息还可以通过微信告知患者,使患者能够更积极配合治疗等等。

DRG引进对诊疗管理工作的作用

引进DRG前,北医三院评价科室的指标有限,很难量化。医院临床诊断大约有20000个,手术操作8000多个,组合到一起有15万多种病例类型,再加上病情的变化大概50万组,如此巨大的病例组使管理更加困难。引进DRG后,将产出用标准化的形式描述出来,流程近似、资源消耗近似的病例归为一组,形成400个基础组,并用病情扩展到600700多个组,这样管理起来就比较容易。这些是结合医生的诊疗经验,通过计算机来实现的。

通过DRG可以评价一个医院的服务范围、能力,可以了解其提供服务的公益性和可及性。组数越多说明能力越强,公益性更好。以往用平均住院日和平均费用去对比、评价医院效率比较困难。通过时间消耗指数和费用消耗指数,将区域医疗机构全部出院患者的各个病例组的平均住院日和平均费用值设为1,计算时间和费用消耗比,再加权平均,单个医疗机构高于1的说明效率低,低于1的说明效率较高。通过分别计算各个病例组的死亡率进行比较,得到低风险死亡病例组、中低风险死亡病例组、中高风险死亡病例组和高风险死亡病例组。可以通过低风险死亡率病例组的死亡病例,采用循迹追踪方法对病历进行检查,常常可发现医院流程上存在的重大问题。2008年以来,北京市医疗保险基金定点医院单位平均住院日的变化,呈整体下降的趋势。随着单位平均住院日的下降,单位医药费用也在下降,次均费用增长率被控制在5%以内,但是日均费用的增长能够达到10%以上,医院通过这方面得到更多的受益。

医院引进DRG,把医疗服务产品更好地进行了定义和描述。这样就解决了互相之间的比对困难,实现了互相学习的基本方法,既往这些指标都是得不到的。这等于引进了科学的指标,关键的指标。

DRG参考患者的年龄、疾病诊断等多个因素,将疾病分入若干诊断组。基于这样的分组,卫生管理部门就可以在DRG系统的帮助下,对不同的医疗机构进行较为客观的医疗服务绩效评价。相比网络上众多“医院排名”而言,“DRG排名”的专业性在于,它可以实现医疗服务能力、医疗服务效率和医疗安全三个方面的评价。而此前,针对医院的相关排名往往依据的是患者满意度等较为单一的因素。

20154月,北京市卫生计生工作会议上,首次发布了针对93家二级以上医院2014年住院服务的DRG评价结果,其中,北医三院综合排名第一。在总共7个科室的排名中,北医三院在四个科室的排名前“三甲”中均占有一席之地。

临床路径对诊疗管理的影响

临床路径是医院诊疗管理中的重要内容之一。比如,怎么让胆囊炎患者在胆囊切除术后48小时出院。这就要分析流程,把握关键点,通过临床路径管理来实现。

北医三院2009年在引进临床路径管理时做了13个病种,100例回顾性调查。调查发现90%的项目都与设定好的临床路径近似。85%的时间是吻合的。组合起来大概75%都是相符合的。也就是说,使用临床路径和不用临床路径,至少在教学上都是按照常规在做的。这就说明导师在培养住院医师时,很注重训练诊疗流程。实际上就是将常见病的诊疗过程都记录下,遇到同样病情的患者,把这些操作写在医嘱上。这个案例说明,把设定好的流程用计算机固定下来,这样可以帮医生方便、快捷、保证质量地完成诊疗工作。

虽然这样的工作很漫长,也很困难,但经过6年的努力,北医三院80%以上的病历都能入组。入组病例80%以上能按照临床路径完成,和最开始的调查是一致的。这些临床路径都是由专家学者用循征医学的方法设计,用计算机实现自动化,使临床医生从繁杂的病案编辑中解脱出来。电子病历和医嘱结合在一起,不需要医生反复思考,修正医嘱。简而言之,临床路径管理帮助医生按时完成工作计划,也便于患者通过微信了解告知同意书,了解诊疗工作,更好地保证了医疗服务质量。

小结

以上案例提示我们,医院要合理利用信息技术:互联网、云计算、APP等进行智能化创新,从常规问题入手总结一般规律,用于医院管理实践。另外,诊疗中的个案,会带给医院诊疗和管理工作更大的挑战,怎样才能打破常规,寻找个案中潜在的规律,使其变得可操作,这一问题值得我们继续探索和创新。

 

作者系北京大学第三医院医保办主任

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